Psicosi è un termine così difficile
da definire che nessuna definizione è stata mai accettata universalmente. E'
frequentemente mal impiegato non solo dai mass-media ma anche, sfortunatamente,
tra i professionisti delle malattie mentali. Ciò è dovuto sia alla mancanza
di un accordo tra esperti su come definire la psicosi e la malattia psicotica,
sia all'impatto negativo e alla paura che essa genera nella società. Le dispute
sui criteri diagnostici portano a frequenti riformulazioni tra gli esperti,
mentre il cittadino medio si preoccupa di miti datati di "malati
mentali", inclusi gli "assassini psicotici", la "rabbia
psicotica", e l'equivalenza terminologica tra "psicosi" e il peggiorativo
"follia".
Abbiamo già discusso delle idee sbagliate sulla malattia mentale nella parte
sulla sulla depressione. Non c'è nessun altra area della psichiatria dove i
fraintendimenti siano maggiori che nell'area del disturbo psicotico. Il lettore
deve essere ben preparato sulla diagnosi e sul trattamento della malattia psicotica
in modo da dissipare le convinzioni irragionevoli e aiutare a destigmatizzare
questo devastante gruppo di malattie.
Questa parte non ha il compito di elencare i criteri diagnostici di tutti i
diversi disturbi mentali in cui la psicosi è un tratto specifico o un sintomo
associato. Si rimanda pertanto il lettore alle fonti standard (DSM-IV e ICD-10)
di tali informazioni. Affronteremo le psicosi come una sindrome che sia il bersaglio
per il trattamento farmacologico antipsicotico senza tenere conto del disturbo
mentale specifico con cui si associa. 
La psicosi è una sindrome (cioè, un insieme di sintomi) che può associarsi
a diversi disturbi psichiatrici, ma che non rappresenta un disturbo specifico
negli schemi diagnostici come il DSM-IV o il ICD-10. Al massimo, psicosi significa
delirio ed allucinazioni.
Generalmente include anche sintomi quali eloquio e comportamento disorganizzati,
e gravi distorsioni della realtà.
Quindi, la psicosi può essere considerata un gruppo di sintomi in cui le capacità
mentali, la risposta affettiva di una persona, e la sua capacità di riconoscere
la realtà, di comunicare e avere relazioni con gli altri è compromessa. I disturbi
psicotici possiedono come tratto specifico sintomi psicotici; ci sono però altri
disturbi in cui i sintomi psicotici possono essere presenti, senza essere necessari
per la diagnosi.
Disturbi che richiedono la presenza della psicosi come tratto specifico della
diagnosi includono due disturbi psicotici maggiori: schizofrenia e disturbi
psicotici indotti da sostanze d'abuso (cioè, farmaco-indotte). Altri disturbi
che richiedono la psicosi come tratto caratteristico includono il disturbo schizofreniforme,
il disturbo schizoaffettivo, il disturbo psicotico breve, il disturbo psicotico
misto, e il disturbo psicotico causato da condizioni mediche generali.
Disturbi che possono o non possono essere associati a sintomi psicotici includono
mania e depressione così come diversi disturbi cognitivi quali la demenza di
Alzheimer.
La psicosi di per sé può essere paranoide, disorganizzata/eccitata, o depressiva.
Le distorsioni della percezione e i disturbi motori possono essere associati
con qualsiasi tipo di psicosi. Le distorsioni della percezione includono l'essere
tormentati da allucinazioni vocali; sentire voci che accusano, incolpano, minacciano
punizioni; avere delle visioni; riferire allucinazioni tattili, gustative, o
olfattive; oppure riferire che le cose familiari o la gente sembrano cambiate.
I disturbi motori sono posture rigide e peculiari; evidenti segni di tensione;
sogghigni o risatine inappropriate; caratteristici gesti ripetitivi; il parlare,
borbottare o biascicare con se stessi; o guardarsi intorno come se si sentissero
voci.
Nella psicosi paranoidea, il paziente
ha idee proiettive paranoiche, belligeranza ostile, ed espansività esagerata.
La proiezione paranoica include preoccupazione con idee deliranti; credere che
la gente stia parlando di lui; credere di essere perseguitato, o di essere vittima
di cospirazione; credere che la gente o forze esterne controllino le sue azioni.
La belligeranza ostile è l'espressione verbale di sentimenti di ostilità; esprimere
una tendenza al disprezzo; manifestare un atteggiamento ostile, risentito; manifestare
irritabilità; tendere ad incolpare gli altri; esprimere sentimenti di risentimento;
disapprovarsi e definirsi colpevole; così come essere sospettosi verso la gente.
Espansività esagerata è l'esibire comportamenti di superiorità; sentire voci
che pregano o glorificano, credere di avere poteri insoliti, essere una personalità
ben nota, o avere una missione divina.
In una psicosi disorganizzata/eccitata,
c'è una disorganizzazione concettuale, disorientamento, ed eccitamento. La disorganizzazione
concettuale può essere caratterizzata dal dare risposte che sono irrilevanti
o incoerenti; eludere il soggetto della discussione; usare neologismi; o ripetere
certe parole o frasi. Il disorientamento è il non sapere dove ci si trova, la
stagione dell'anno, l'anno, o la propria età. Eccitamento è l'esprimere i propri
sentimenti senza limiti; manifestare un eloquio affrettato; avere un umore elevato;
esibire un atteggiamento di superiorità; drammatizzare i propri sintomi o quelli
di un altro; manifestare eloquio rumoroso; esibire iperattività o instancabilità;
esibire un eloquio eccessivo
La psicosi depressiva è caratterizzata
da rallentamento, apatia, autopunizione e sensi di colpa. Rallentamento e apatia
significano manifestare un eloquio lento; indifferenza per il proprio futuro;
espressione faciale fissa; movimenti rallentati; deficit della memoria recente;
manifestare blocco della parola; apatia verso i propri problemi o quelli di
un altro; aspetto disordinato; eloquio sommesso o soffocato; e incapacità di
rispondere alle domande. Autopunizione e colpa ansiose sono la tendenza a incolparsi
o condannarsi; l'ansia verso specifici problemi; apprensione verso vaghi eventi
futuri; un'attitudine all'autodeprecazione; manifestare umore depresso; esprimere
sentimenti di colpevolezza e rimorso; preoccupazione con pensieri di suicidio,
idee non volute, e paure specifiche; sentimenti inappropriati o immorali.
Questo esame dei gruppi di sintomi psicotici non costituisce un criterio diagnostico
per qualsiasi disturbo psicotico. E' una semplice descrizione dei diversi sintomi
presenti nella psicosi per fornire al lettore una rassegna della natura dei
disturbi comportamentali associati con varie malattie psicotiche.
Sebbene la schizofrenia sia forse
il tipo meglio conosciuto di disturbo psicotico e quello più comune, esso non
è sinonimo di psicosi, ma è solo uno delle molteplici cause di psicosi. La schizofrenia
colpisce l'1% della popolazione, e negli USA ci sono in un anno più di 300.000
episodi schizofrenici acuti. Tra il 25% e il 50% dei pazienti schizofrenici
tenta il suicidio, e il 10% con successo, contribuendo a una mortalità 8 volte
superiore di quella della popolazione generale.
Negli USA, i pazienti schizofrenici occupano il 25% dei posti letto ospedalieri
e sono il 40% dei lungodegenti. Più del 20% di tutte le risorse dell'assistenza
sociale viene impiegato per la cura dei pazienti schizofrenici. I costi diretti
e indiretti della schizofrenia nei soli Stati Uniti sono stimati intorno a decine
di miliardi di dollari ogni anno.
La schizofrenia per definizione è un disturbo che può durare 6 mesi o più, includendo
almeno 1 mese di deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamenti
osceni disorganizzati o catatonici, o sintomi negativi.
I deliri sono delle idee erronee che solitamente riguardano una mal interpretazione
della percezione o delle esperienze. Il contenuto più comune di un delirio nella
schizofrenia è persecutorio, ma può includere una varietà di altri temi compresi
quelli di referenza (cioè l'erroneo pensiero che qualcosa sia riferito a se
stessi), somatici, religiosi, o di grandezza. Le allucinazioni possono comparire
in tutte le modalità sensoriali (per es., auditive, visive, olfattive, gustative,
e tattili), ma quelle auditive sono le più comuni e caratteristiche della schizofrenia.
Sintomi positivi e negative delle psicosi: la schizofrenia
è attualmente una mescolanza di sintomi che vengono comunemente chiamati sintomi
positivi e negativi. I sintomi positivi sembrano riflettere un eccesso delle
normali funzioni. I sintomi positivi includono tipicamente deliri e allucinazioni;
essi possono includere anche distorsioni o esagerazioni del linguaggio e della
comunicazione (eloquio disorganizzato) così del controllo comportamentale (comportamento
osceno disorganizzato o catatonico). I sintomi negativi includono almento 5
tipi di sintomi che cominciano tutti quanti con la lettera A:
I sintomi negativi nella schizofrenia come l'appiattimento affettivo, la mancanza
di emotività, la scarsità di rapporti sociali, la passività e apatia sociali,
la difficoltà nel pensare astrattamente, la mancanza di spontaneità, il pensiero
stereotipato sono associati a lunghi periodi di ospedalizzazione e scarsa attività
sociale.
Le basi biologiche della schizofrenia rimangono oscure. Tuttavia, le basi biologiche
dei sintomi positivi si crede siano legati ad un'iperattività dei neuroni dopaminergici:
specificamente, della via dopaminergica mesolimbica.
Questo sistema è alla base dei sintomi positivi sia quando questi siano parte
della schizofrenia, o delle psicosi indotte da farmaci, o quando i sintomi psicotici
positivi si accompagnano a mania, depressione, o denìmenza. I sintomi negativi
della schizofrenia possono coinvolgere altre regioni del cervello quali la corteccia
prefrontale dorsolaterale e altri sistemi neurotrasmettitoriali. Infatti,
lo stato comportamentale deficitario suggerito dai sintomi negativi implica
una iporeattività o anche una "distruzione" di certi sistemi neuronali. Questo
può essere legato all'iperattività eccitatoria tossica dei sistemi glutamatergici.
Nella schizofrenia, il disturbo può essere in alcuni pazienti progressivo, implicando
un processo degenerativo in atto che crea uno stato deficitario in costante
aumento.
Da più di 20 anni è stato osservato che le malattie o i farmaci che aumentano
la dopamina aumentano o producono i sintomi psicotici positivi, mentre i farmaci
che riducono la dopamina riducono o bloccano i sintomi positivi. Per esempio,
gli stimolanti come l'amfetamina
e la cocaina liberano dopamina e,
se somministrate ripetutamente, possono causare una psicosi paranoidea virtualmente
indistinguibile da quella della schizofrenia. Ancora, tutti gli antipsicotici
noti capaci di trattare i sintomi psicotici positivi sono dei bloccanti dei
recettori dopaminergici, in particolare dei recettori dopaminergici D2. Questa
viene definita talvolta l'ipotesi dopaminergica della schizofrenia. Forse una
definizione più precisa e moderna è l'ipotesi dopaminergica mesolimbica dei
sintomi psicotici, poichè si crede che sia una specifica iperattività di questa
via dopaminergica a mediare i sintomi positivi delle psicosi. Allo stesso modo,
è il blocco dei recettori dopaminergici postsinaptici di questa via che si pensa
medino l'efficacia antipsicotica degi farmaci antipsicotici e la loro abilità
nel ridurre o bloccare i sintomi psicotici positivi.
L'ipotesi dopaminergica della schizofrenia illustra quindi non solo un'utile
ipotesi circa il meccanismo neurobiologico della psicosi e dei meccanismi psicofarmacologici
dei farmaci antipsicotici; essa descrive anche il dilemma degli psicofarmacologi.
Cioè, non c'è dubbio che i farmaci antipsicotici standard sono stati dei potenti
agenti terapeutici per i sintomi psicotici positivi sin dalla loro prima introduzione
negli anni '50. Tuttavia, esistono quattro vie dopaminergiche nel
cervello, e sembra che sia utile bloccare i recettori dopaminergici di una
sola via, mentre bloccare i recettori dopaminergici delle rimanenti tre può
essere pericoloso.
In particolare, abbiamo già enfatizzato che l'azione teroicamente utile dei
neurolettici è bloccare le vie dopaminergiche mesolimbiche in
modo da ridurre i deliri e le allucinazioni. Però, la conseguenza di ciò è bloccare
i recettori delle altre tre vie dopaminergiche con un costo per il paziente.
Bloccare la via tubero-infundibolare significa aumentare i livelli
di prolattina e la possibilità di galattorrea.
Bloccare la via dopaminergica nigrostriatale significa la comparsa acuta di
un parkinsonismo farmaco-indotto, o sindromi extrapiramidali, caratterizzate
da disturbi motori. Poichè la psicosi può essere una malattia cronica, e i neurolettici
necessari per lungo tempo, specialmente nella schizofrenia, ci possono essere
conseguenze a lungo termine causate dal blocco dei recettori dopaminergici delle
vie nigrostriatali. La più immediata può essere che il paziente interrompa la
terapia per interrompere questi effetti collaterali altamente indesiderabili,
soprattutto acatisia, rigidità, e tremore.
Peggiore ancora è il fatto che il blocco dei recettori dopaminergici nigrostriatali
per lungo tempo in seguito a trattamento cronico con neurolettici può causare
un disturbo motorio devastante e potenzialmente ireversibile, cioè una condizione
chiamata discinesia tardiva. La discinesia
tardiva è un set di movimenti ipercinetici, soprattutto della faccia, collo
ed estremità. Questi includono movimenti di contrazione labiale, di masticamento,
di protusione linguale, smorfie, e movimenti rapidi degli arti. Si crede che
la discinesia tardiva sia la conseguenza del blocco duraturo dei recettori dopaminergici
nigrostriatali, che induce una up-regulation dei recettori dopaminergici postsinaptici
dei neuroni striatali nell'inutile tentativo di contrastare il blocco di questi
recettori. La conseguenza di questa up-regulation può essere la discinesia tardiva.
Se il blocco viene rimosso abbastanza presto, la discinesia tardiva può essere
reversibile, in teoria per la riduzione dei recettori dopaminergici una volta
che viene rimosso il blocco. Tuttavia, nei casi di trattamento a lungo termine,
i recettori dopaminergici apparentemento non possono o non si riducono, anche
quando i neurolettici vengono interrotti, portando ad una condizione irreversibile
di discinesia tardiva, sia che i neurolettici vengano somministrati o meno.
Un ultimo problema del bloccare ogni recettore dopaminergico nel cervello quando
si somministra un neurolettico è il blocco dei recettori dopaminergici
mesocorticali. Mentre abbiamo menzionato che alcune evidenze suggerirebbero
che ciò può essere utile per aiutare a ridurre sia i sintomi positivi che negativi,
ci sono altre evidenze che suggeriscono che bloccare i recettori dopaminergici
mesocorticali è controproducente, sia peggiorando i sintomi negativi o producendo
un appiattimento cognitivo dovuto llo stato deficitario neurolettico-indotto.
Poichè tale via dopaminergica mesocorticale può essere già ipoattiva e mediare
i sintomi negativi, bloccarla può solo ridurne ulteriormente l'attivià e produrre
un maggior numero di sintomi negativi.
Quindi c'è un doloroso rovescio della medaglia nell'uso dei neurolettici. Per
i pazienti con una malattia psicotica maligna caratterizzata dalla devastazione
della propria vita da sintomi positivi quali deliri ed allucinazioni, i neurolettici
sono un trattamento pietoso, alleviando questo tipo di sofferenza. D'altra parte,
il prezzo da pagare è la simultanea produzione di sintomi extrapiramidali acuti
(nella maggior parte dei casi), discinesie tardive (frequenti), possibile galattorrea
(rara), e anche peggioramento verso i sintomi negativi (teorico). C'è anche
la possibilità di una rara ma fatale complicazione chiamata sindrome neurolettica
maligna, associata con una grave rigidità muscolare, temperatura elevata, coma,
e anche morte. Queste significative limitazioni al trattamento delle psicosi
hanno acceso la ricerca per trovare una terapia migliore, e che verrà discussa
più in là in questo volume dopo la descrizione dei neurolettici standard.